1945年，原子弹投入战争使用，其巨大的威力以及核辐射带来的严重后遗症，让人们至今仍谈核色变。
当时的人们怎么也想不到，如今一种微型的“核弹”，却成为了挽救肝癌患者生命的利器。
我国是一个肝癌大国
2022年全国癌症报告显示：原发性肝癌已成为我国第4位常见恶性肿瘤，以及第2位肿瘤致死病因。[1] （注：由于原发性肝癌中肝细胞癌占比最大（约75%到85%）[2]，本文中的“肝癌”仅表示肝细胞癌。）
这么常见的肝癌，是由什么引起的呢？
根据我国《原发性肝癌诊疗指南》，肝癌的高危因素主要包括两个方面：[3]
第一，由病毒感染、酗酒等多种原因导致的肝硬化；第二，有肝癌家族史。
图片来源：Pixabay
其他危险因素还包括：长期酗酒、吸烟、明确接触致癌毒物史（如发霉食物中的黄曲霉素）、合并糖尿病或肥胖。
肝癌怎么治？
那如果，我是说如果不幸患上肝癌的话，要怎么治疗呢？
我们常常看到“割肝救亲人”的新闻，确实，包括肝切除、肝移植在内的外科手术，是肝癌治疗的重要手段。别的治疗方法还包括消融术、肝动脉化疗栓塞术、放疗、系统治疗等。
肝癌治疗方案的制定，主要根据肿瘤分期。早期肝癌通过肝切除、肝移植等根治性手术有望获得临床治愈。
外科手术仍然是治疗肝癌的重要手段丨Pixabay
然而，我国目前80%以上的肝癌患者发现时已是中晚期，往往肿瘤太大，或存在转移，没有了进行根治性手术的机会。好在，其中有部分患者，可以通过转化、降期治疗来缩小或减少肿瘤，争取到肝切除、肝移植的机会。
放射治疗，就是上面提到的转化或降期治疗的重要手段。
说到放射治疗，很多人脑子里就会出现一个巨大的机器，它发射射线穿透人体，集中到肿瘤部位——这种就是我们常常说的放疗，也因为放射源在体外，被称为外放射治疗。
外放射治疗丨图虫创意
这种治疗有一些缺陷，比如射线在照射肿瘤的时候，也会穿透正常的肝脏组织，可能会引起放射性肝病，甚至肝衰竭。
有外放射治疗，就有内放射治疗。
你能想象吗？我们可以将一个小小的“核弹”，直接“种”进肿瘤里。在“小核弹”工作的时候，它只发出短短的射线，这样一来，就可以只照射肿瘤，尽量减少对正常组织的伤害，放疗也不再是杀敌一千自伤八百的治疗手段了。
破癌“小核弹”：钇90微球
钇90微球疗法（钇，yǐ，认字认半边），就是使用一颗“小核弹”来治疗肝癌、延长肝癌患者的生存期[4] 的内放射治疗方法。
注入瘤内，精准杀敌
装在这个“小核弹”里的，是4千多万个钇90树脂微球，每个微球的直径大约只有头发丝的一半。这些微球具有放射性，不仅穿透距离短，而且能量高。[5] 在通过介入治疗注射进肿瘤后，就好比在人体内最需要的地方，放了一台高效的放疗机器。
示意图
至于为什么“小核弹”对肝癌有效，则是因为肝脏组织独特的血管模式。
有两条血管向肝脏供血：肝动脉及门静脉。肝脏正常组织养分约75%来自门静脉，仅25%来自肝动脉。而肝癌的养分则大部分（可达95%）来自肝动脉发出的血管分支，它专门为肝癌供血。
正是因为肝癌和肝脏正常组织泾渭分明的养分来源，我们才可以把钇90微球注入专门为肿瘤供血的肝动脉分支血管中，实现精准杀敌，减少损失。
肝脏的血管模式
我们都知道，血液在全身是循环的，那“小核弹”会不会随着血流进入到别的器官，对人体造成辐射伤害呢？
好消息：并不会。
钇90树脂微球有非常合适的密度，随着血液均匀分布在肿瘤的内部；同时，微球也有恰到好处的直径，通过不了毛细血管，只会停留在毛细血管前面的微动脉。
远大医药的SIR-Spheres 钇[90Y]树脂微球，是目前为止在国内上市的唯一一种用于内放射治疗的钇90微球。以它为例，它的比重是1.6，血液比重是1.1，比较相近；另外，微球的直径是20到60微米，而毛细血管的直径只有7到9微米，微球是无法通过毛细血管的。
痛苦吗？安全吗？有效吗？
对于一种新型疗法，患者和家属，最关心的莫过于治疗痛苦不痛苦、安全不安全、是否有效。
先来说接受治疗的过程吧，两个字：微创。
虽然说“小核弹”是“种”在肿瘤里的，但实际上并不需要开腹，只需要介入手术就行了。医生将一根细小的导管，从大腿根部血管进入，沿着血管找到肿瘤供血的肝动脉，便可注射“小核弹”。患者痛苦小，无需全麻，还可以一边做一边跟医生聊天，整个过程持续1到2个小时就能做好。
手术台上的钇90树脂微球注射液
我们国内的专家共识认为，做完后要留院观察24小时比较稳妥；而在另一些国家，接受钇90微球手术，就是个即做即走的门诊手术。除非需要化疗支持，不然也不会掉头发。
很多人还是会顾虑安全问题，毕竟身上带着个放射源呢！但尽管身上有放射源，与人接触还是很安全的。
首先，钇90发射的纯β射线，能穿透的组织距离非常短，最长也不过11毫米，在患者体外几乎检测不到。在患者接受高剂量的钇90治疗当天，家属在距离患者1米处陪护1个小时，受到的辐射量比坐1个小时飞机还少，跟吃了15根香蕉、过一次机场安检受到的辐射差不多。
香蕉也包含着天然放射性的钾40丨Pixabay
其次，“小核弹”的半衰期很短，在患者体内的作用时间，也就2个星期左右。
因此，在接受治疗期间，患者和患者家人都不必采取特殊的防护措施，该上班上班，该坐地铁坐地铁，患者的体液、排泄物，也不必做特殊的处理。[5]
最后就是治疗效果了。
前文说过，采取放射治疗的目的，主要为了能够转化、降期，争取手术机会。目前来看，除非双侧半肝均有肿瘤，其他符合适应症的情况下，只需要进行1次钇90微球治疗，就可以达到转化、降期的目的。[6]
治疗肝癌新希望
说钇90微球是新手段，其实也不太新了。
1998年，澳大利亚科学家首次研发出了钇90树脂微球；在接下来的20多年里，钇90树脂微球已经在美国、澳大利亚、加拿大等50个国家和地区注册、上市。在境外超过1000家医疗机构中，钇90树脂微球已经被累积使用了15万剂——单在美国，每年就有高达1万次的钇90树脂微球治疗。
2022年1月，钇90微球注射液终于在我国内地获得国家药品监督管理局（NMPA）上市批准。
2021年6月，一位35岁男性患者被诊断为原发性肝癌，9月在北京接受中国首例特许准入钇90树脂微球介入手术后，12月复查即观察到肝部肿瘤明显缩小，2022年3月，患者成功切除肿瘤，获得临床治愈。[7]
另一例在广州实施的钇90树脂微球治疗则更为曲折。此患者患有巨块型肝癌，同时还是乙肝病毒携带者，情况危急。2022年12月，患者在广州接受钇90树脂微球治疗2个半月后复查，肿瘤已从22厘米缩小到9.5厘米，正常肝组织体积明显增大，被评为部分缓解，并在数月后等待到了合适的肝源，顺利进行了肝移植手术。[8] 有数据显示，钇90手术后进行肝移植可以降低复发，一举两得。
肝细胞癌的显微照片丨Wikimedia common
国内肝病权威、清华大学附属北京清华长庚医院肝胆介入科张琳教授认为，钇90树脂微球治疗已经在减少住院时间、降低不良事件发生率、延长患者生存方面展现出临床实践意义及发展潜力。[9]
好消息不止于此：最新研究显示，钇90微球疗法不仅可作为中晚期肝癌的转化、降期手段，也适用于早期肝癌患者。[10]
在未来，以钇90微球治疗为代表的内放射疗法将进一步普及，为更多肝癌及其他肝脏恶性肿瘤患者带去生命的希望。
*本文仅做医学科普，具体诊疗方案请与您的主治医师沟通。
参考文献
[1] Zheng R, Zhang S, Zeng H, Wang S, Sun K, Chen R, Li L, Wei W, He J. Cancer incidence and mortality in China, 2016. Journal of the National Cancer Center 2022; 2:1-9. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jncc.2022.02.002.
[2] 国家卫生健康委办公厅. 原发性肝癌诊疗指南（2022年版）[J]. 中华外科杂志,2022,60(4):273-309. DOI:10.3760/cma.j.cn112139-20220217-00068.
[3] 中华人民共和国国家卫生健康委员会医政医管局. 原发性肝癌诊疗指南(2022年版)[J]. 中国实用外科杂志,2022,42(3):241-273. DOI:10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2022.03.01.
[4] Salem R, Gordon AC, Mouli S, et al. Y90 Radioembolization Significantly Prolongs Time to Progression Compared With Chemoembolization in Patients With Hepatocellular Carcinoma. Gastroenterology. 2016;151(6):1155-1163.e2. doi:10.1053/j.gastro.2016.08.029
[5] 王斯妮,贾中芝,胡红杰,等. 钇-90微球的特性、放射栓塞的操作技术及安全防护——钇-90微球放射栓塞系列回顾(一)[J]. 介入放射学杂志,2017,26(10):952-958. DOI:10.3969/j.issn.1008-794X.2017.10.022.
[6] 中国抗癌协会肿瘤介入学专业委员会,国家卫生健康委能力建设和继续教育中心介入医学专家委员会,宋莉,等. 钇90微球管理专家共识[J]. 中国介入影像与治疗学,2021,18(6):321-325. DOI:10.13929/j.issn.1672-8475.2021.06.001.
[7] 中国首例钇[90Y]树脂微球治疗的肝癌患者成功切除肝脏肿瘤-新华网
http://www.news.cn/health/20220321/0d65df999b1149d79e8794878ff59598/c.html
[8] 从绝望走向希望，钇90让我有了个肝移植的机会 | 羊城网 https://www.gznf.net/market/109317.html
[9] 国际肝病网-张琳教授：钇90微球技术填补当前肝癌治疗未被满足之临床需求丨APPLE2023
http://www.ihepa.com:8088/default/htmlDocument/2023-08-23/detail_18928.html
[10] Hamad A, Aziz H, Kamel IR, Diaz DA, Pawlik TM. Yttrium-90 Radioembolization: Current Indications and Outcomes. J Gastrointest Surg. 2023;27(3):604-614. doi:10.1007/s11605-022-05559-8
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